A. Identitas Pengajuan Keberatan
Nama Lengkap
E-Mail
No Telp / Handphone
Alamat Lengkap
No Identitas (KTP/SIM/KTA/KTM)
Pekerjaan
Lampiran Foto Tanda Pengenal
B. Alasan Pengajuan Keberatan
Kasus Posisi
(ceritakan kronologis / alasan lengkap pengajuan keberatan)
C. Identitas Kuasa
Diisi jika menggunakan kuasa.
Nama Lengkap (Kuasa)
E-Mail (Kuasa)
No Telp / Handphone (Kuasa)
Alamat Lengkap (Kuasa)
No Identitas (KTP/SIM/KTA/KTM) (Kuasa)
Pekerjaan (Kuasa)
